京医保发〔2022〕38号

各区域医疗保障部门、北京经济技术开发区社会事业管理部门北京市医保政策文件，以及各指定医药服务单位：

依据《国务院办公厅关于完善重特大疾病医疗保险及救助制度的指导意见》（国办发〔2021〕42号）的相关要求，旨在推动基本医保、大病保险及医疗救助三项制度的有效对接，遵循“保险先行，救助随后”的原则，对本市城镇职工的大病医疗保障体系及城乡居民大病保险制度（简称“大病医疗保障”）进行优化升级，特此就以下事项予以通告：

本市城镇职工及城乡居民，凡已参加基本医疗保险者，均为大病医疗保障的受益对象。

二、对于大病的医疗保障费用，其支出分别由城镇职工医疗保险基金和城乡居民医疗保险基金共同承担。

自2023年1月1日起执行的大病医疗保障起始费用门槛为30404元。若此标准需作出调整北京市医保政策文件，北京市医疗保障局将及时对外发布相关信息。

本市基本医疗保险参保者在享受基本医疗保险待遇之后，其个人自付的医疗费用，若在政策覆盖范围内且超出大病保险的起付线，则该超出部分将纳入大病保险的保障范畴。

基本医疗保险政策范围内个人自付医疗费用包括：

（一）基本医疗保险基金起付标准以下的医疗费用；

（二）在基本医疗保险基金起付标准之上，至最高支付限额之下的医疗费用，个人需按一定比例承担。

《北京市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的药品，其医疗费用应由患者个人先行承担。

（四）在基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施范围中，乙类医疗费用需由患者本人首先承担。

（五）超出基本医疗保险基金最高支付限额的、符合规定可纳入报销范畴的医疗费用，以及满足（三）（四）条件的医疗费用。

五、大病医疗保障采用“分段累进、逐级补偿”的支付方式。在起付标准之上（不包括起付标准本身），个人自付的医疗费用在5万元（含）以内的部分，将由基本医疗保险基金承担60%的补偿；若个人自付的医疗费用超过5万元，超出部分将由基本医疗保险基金补偿70%，且补偿金额没有上限。

六、对于特困供养人员、最低生活保障对象、生活困难补助人员以及城乡低收入家庭救助等困难群体，其重大疾病医疗保障的起付线下调至原标准的50%。在起付线之上（但不包括起付线本身），个人需自付的医疗费用在5万元（含）以内部分，将由基本医疗保险基金承担65%的支付责任；若个人自付的医疗费用超过5万元，则由基本医疗保险基金承担75%的支付比例。

自2023年1月1日起，本市基本医疗保险的参保者，在指定的医疗机构和药店就诊时，其大病的医疗保障费用将采取“一站式”的即时结算方式。

自2023年1月1日起，本通知开始实施。对于之前的规定，若与本次通知内容相悖，应以本通知的规定为准。

北京市医疗保障局

2022年12月27日