京医保发〔2023〕1号

各区域医保管理机构、财政部门、卫生健康管理部门，北京经济技术开发区的社会事业管理部门、财政审计部门，以及所有相关指定的医疗机构：

为切实执行党中央、国务院以及市委、市政府的决策安排，依据《国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家疾控局发布的关于“乙类乙管”政策实施后，对新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障进行优化的相关政策通知》（医保发〔2023〕1号）的规定，保障民众在感染高峰期能够顺利度过，我市决定对医疗保障的相关政策进行优化和调整，现将相关事宜通知如下：

一、优化医保支付政策，提高基层就医报销水平

所有收治新型冠状病毒感染患者的医疗机构，对于患者符合卫生健康部门制定诊疗方案所发生的住院医疗费用，将依照前期费用保障政策执行。这些费用在基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后，患者个人承担的部分将由财政进行补助。财政部门将先行垫付所需资金，中央财政则按照实际发生费用的60%进行补助。该政策以患者入院时间计算，先行执行至2023年3月31日。

共同促进分级诊疗制度的有效实施，指导患者优先选择基层医疗机构就诊，以维护医疗服务的稳定和有序。结合本市的具体情况北京市医保政策文件，增强对农村地区村级卫生室以及社区卫生服务机构的扶持，确保这些机构能被纳入本市医保定点医疗机构范畴。同时北京市医保政策文件，与有意愿的农村地区村级卫生室和社区卫生服务机构签署临时性的定点医疗机构合作协议。医疗机构应确保配备充足医保药品目录中的治疗药物，包括本市临时增补的品种。对于在本市二级或以下定点医疗机构就诊的参保患者，其因新型冠状病毒感染及11类疑似症状（详情请见附件）所产生的门急诊费用，将享受专项保障措施。此措施不设起付线，也不设封顶线，报销比例高达90%，并自即日起执行至2023年3月31日。

医保基金支付费用因报销比例的调整而有所增加，为此，医保部门在4月份依据医疗机构上传的参保患者就诊资料，通过信息系统实施了自动的差额补偿操作，并将相应的补偿资金直接划拨至参保者所绑定的银行账户中，参保者无需自行提交申报手续。

参保人员在其他医疗单位遭遇的新冠病毒感染所产生的大门急诊费用，应依照乙类传染病医保的相关规定进行处理。

二、执行临时医保药品目录，满足患者用药需求

根据国家卫生健康委员会及国家中医药管理局发布的《新型冠状病毒感染诊疗方案》，决定将方案内提及的新冠病毒治疗药物继续适用医保临时支付措施，并暂定实施至2023年3月31日。在获得国家医保局的批准后，本市联防联控机制确认的治疗新冠病毒的药品，已被临时加入本市医保药品清单，同样先行实施至2023年3月31日。

三、做好“互联网＋”医保服务，助力患者在线诊疗

卫生健康管理部门需迅速发布可提供网络诊疗服务的医疗单位名录，对行业批准开展针对新冠病毒感染的首诊网络服务，依照规定，为出现新冠病毒感染相关症状、符合《新冠病毒感染者居家治疗指南》的患者提供医保移动支付结算服务；同时，医保机构应遵循线上线下同等原则，制定互联网首诊服务的价格政策，确保报销标准与线下服务保持一致。针对新冠病毒感染后的复查服务，依旧依照现行的网络复诊报销规定进行操作。

四、完善价格形成机制，提升医保保障能力

持续推动针对新冠病毒感染者所需药品的价格谈判及协商、统一采购、网络采购、登记采购以及价格监控等相关工作，以降低新冠病毒感染者治疗的总费用。医保机构依据医保基金的实际运作情况，全面推动政策实施，合理界定保障范围和标准，既有效减轻民众的经济压力，又保障医保基金的安全与长期稳定。在此背景下，医保基金的确面临了收入不足以覆盖支出的情况，为此，财政部门已提供了相应的补助。

五、优化医保经办流程，提供便捷医保服务

持续优化医保便民措施，严格执行长期处方医保报销政策，推行医保业务常规事项在线办理、紧急情况迅速处理、特殊需求便捷服务、非紧急事项延期处理、消除潜在风险安心办理。根据实际需求，需与那些由市卫生健康部门指定、负责接收和治疗新冠病毒感染患者的医疗机构，以及具备新冠治疗能力但非医保定点机构，签署《新型冠状病毒感染患者收治医疗机构医保费用结算临时专项协议》。同时，要指导各医疗机构做好新冠感染相关诊断、结算信息的收集、上传以及医保费用的结算工作。充分调动经办人员的作用，推动服务向基层延伸，各级经办机构需在加强参保宣传和动员工作的同时，协助相关部门深入开展农村及城市社区的卫生健康教育，广泛传播疫情防控的相关知识，增强公众的自我保护意识，确保医疗保险经办管理持续稳定，经办服务持续不间断。同时，各定点医疗机构需对新冠病毒感染病例及11类疑似症状进行准确诊断，并将诊断信息明确记录后及时上传。

六、加强部门协调联动，确保政策落地见效

党中央、国务院基于对病毒变异情况、疫情发展态势以及我国防控措施的综合考量，做出了将新型冠状病毒感染纳入“乙类乙管”的重大决策。各相关部门需提升政治意识，认真执行职责，医保机构承担费用审核和结算的任务，强化基金监管力度；财政机构需确保财政补助资金的及时发放；卫生健康机构需指导医疗机构对新冠感染患者进行确认、信息登记及上传；疾控机构负责新冠感染患者信息的收集和数据上传工作。强化协同配合，务必确保将中央及国务院的决策安排完整无缺地执行到位。

本通知事项自新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”之日起施行。

北京市医疗保障局

北京市财政局

北京市卫生健康委员会

2023年1月7日