国家医保局 人力资源社会保障部关于印发

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的通知

医保发〔2019〕46号

各省、自治区、直辖市政府的医疗保障部门，以及新疆生产建设兵团的医疗保障机构，人力资源与社会保障部门（厅或局）：

依据党中央和国务院的指导方针医保政策文件，为了提升参保者的用药安全与保障，规范医疗保险、工伤保险以及生育保险的用药流程，依据《社会保险法》及相关政策文件的规定，依照《2019年国家医保药品目录调整工作方案》的指导，国家医保局与人力资源社会保障部联合组织专家对《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）进行了调整与制定。

《药品目录》作为基本医疗保险、工伤保险以及生育保险基金支付药品费用的依据。《药品目录》内容涵盖五个部分，分别是凡例、西药、中成药、协议期内谈判药品以及中药饮片。《药品目录》的编制规则、药品名称和剂型的标准、以及支付范围的界定等内容，均由凡例进行详细阐释；其西药部分涵盖了化学药品与生物制品；中成药部分则包括了中成药及民族药；处于协议谈判有效期限内的药品，亦被纳入其中；而中药饮片部分则明确了医保基金可支付的范围，以及地方不得随意调整纳入医保基金支付范围的饮片。为了增强医疗保险基金的使用效率，《药品目录》对某些药品的医疗保险报销范围实施了限制。

现将《药品目录》分发给你们，请严格依照执行，同时就相关事项告知如下：

一、严格支付管理

各省级医疗保障机构与人力资源社会保障部门需强化指导工作，并妥善进行统筹协调，分阶段推动省内医疗保险、工伤及生育保险药品管理政策逐步实现一致性。对于新纳入目录且已通过一致性评价的仿制药，以及那些仿制药协议即将到期的药品，医疗保障部门应依据通过一致性评价的仿制药的价格，对原研药和已通过一致性评价的仿制药设定一个统一的支付标准。

各统筹地区的医疗保障机构需在省级医疗保障部门的领导下，依据医保基金承受力与管理规范，确立《药品目录》中甲乙类药品的报销政策。对于支付范围有明确规定的药品，需制定详细的审核报销标准，并强化对临床依据的审查。

依据国家卫生健康委员会办公厅及国家中医药管理局办公室共同发布的《关于发布第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药和生物制品）的通知》（编号：国卫办医函〔2019〕558号），符合资质的医生所开具的中成药及中药饮片处方，将按照相关规定，由基金进行支付处理。各统筹区域需设立医保协定医生机制，并严格审查医生开具药方的资质，实施有效管理。

二、明确地方权限

各地必须严格遵守《药品目录》的规定，不得擅自设立或通过变通手段扩充药品目录，亦不得擅自变动目录中药品的报销额度。针对原省级药品目录中依据规定新增的乙类药品，需在三年内逐步予以消化。在消化过程中，各省份应优先将那些被纳入国家重点监控的药品从报销范围中剔除。

经国家相关部门批准投入市场的民族药品种，可由各省级医疗保障机构负责，联合人力资源社会保障部门，依据本地的基金承受能力和用药需求，通过相应的专家评审流程，将其纳入本省（区、市）的基金支付范畴。各省对民族药品的调整情况需上报国家医保局进行备案，并对外进行信息公开。

《药品目录》收录的中药饮片均来源于符合国家标准的中药饮片，并经过专家们的严格评审。对于那些同样拥有国家或地方标准的中药饮片，省级医疗保障部门将担任主导角色，与人力资源社会保障部门协作，依据本地的基金承受能力和用药需求，通过相应的专家评审流程，将其纳入本省（区、市）的基金支付范畴。然而，在目录中已经明确不予支付的饮片，不得予以增加。

经省级药品监督管理部门核发的治疗性医院制剂，可由省级医疗保障机构负责牵头，联合人力资源社会保障部门，依据本地的基金承受能力和用药需求，经过专业评审流程，确立本省（区、市）基金支付范围内的医院制剂清单，同时依照相关法规，仅允许在特定医疗机构内使用。

《药品目录》内所列的中药饮片、各省份（自治区、直辖市）对民族药品所作的调整、以及中药饮片和医院制剂的支付政策，均由相应的省级医疗保障机构独立制定。

三、做好落地实施

省级医疗保障机构需依照规定，迅速将《药品目录》中的药品纳入本地区药品集中采购体系，同时依据区域内医疗机构及零售药店药品使用状况，对信息系统中的药品数据库进行及时更新与优化，构建一个全国范围内统一的药品数据库，并实现西药、中成药、中药饮片以及医院制剂的编码统一管理。

各统筹区域需依据《药品目录》的相关规定，以及相关部门制定的处方管理措施、临床技术操作规程、临床诊疗指导文件和药物临床应用指导原则，对智能监控系统进行优化，并将医药机构按照《药品目录》执行用药的情况，纳入到定点服务协议的管理和考核体系中。

四、谈判准入药品

国家医保局将依据专家评审结果，对拟议谈判的药品按照既定流程展开谈判。一旦谈判成功并签订协议，这些药品将被纳入医保基金支付体系。具体药品清单和相关规定将另行公布。

在执行《药品目录》的过程中，各地若遇到重大问题医保政策文件，需及时向国家医保局和人力资源社会保障部进行汇报。自2020年1月1日起，该目录正式开始实施，而《人力资源社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）的通知》（人社部发〔2017〕15号）则相应地被废除。

附件：国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录

一、凡例.pdf

二、西药部分.pdf

三、中成药部分.pdf

四、协议期内谈判药品部分.pdf

五、中药饮片部分.pdf

链接：国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录解读